敬人会勉強会　お申込みフォーム

いつも大変お世話になっております。
12月12日（月）「令和四年武見セミナー」の参加申し込みサイトへアクセス頂きまして誠にありがとうございます。
お手数ですが「参加申込みフォーム」に必要事項をご入力お願い申しあげます。
ご入力されたメールアドレスへ動画配信サービスへのURLを記載したメールを配信させて頂きます。
また、DVDをご購入希望の方につきましてはセミナー終了後、ご入力の住所へ郵送させて頂きます。

参加する形式

【一般の方】オンライン参加（20,000円 x ＿人）

【一般の方】DVDにて後日受取（20,000円 x ＿枚）

【議員関係】オンライン参加

【議員関係】DVDにて後日受取

※ 参加する形式にチェックを入れますと「数」が入力できます。
※ 大変勝手ではございますが、会費は事務処理上12月8日（木）までにお振り込みください。

オンライン参加人数【￥20,000／人】

人

DVDの枚数【￥20,000／枚】

枚

議員関係：オンライン参加人数

人

議員関係：DVDの枚数

枚

ご氏名

よみがな

※全角ひらがなでご入力ください。

区分

法人（団体・企業）

個人

議員関係

法人名

区分【法人（団体・企業）】をご指定頂いた場合、上記にご所属の法人名の正式名称でご入力ください。

所属部署

区分【法人（団体・企業）】をご指定頂いた場合、申込者の方の所属部署をご記入ください。

役職

区分【法人（団体・企業）】をご指定頂いた場合、申込者の方の役職をご記入ください。

ご住所／所在地

郵便番号
-

都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名

※市区町村番地をご入力の際、全角のハイフォン「ー」の入力は文字化けの原因となりますので、半角のハイフォン「-」をご使用くださいますようお願い申し上げます。

連絡先

- -

Ｅメールアドレス

数字5桁のID

案内状を送付いたしました封筒の右下にある5桁の番号をご記入ください。

個人情報の取扱いへの同意

同意する

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・当サイト上での個人情報の提供に当たっては、ご提供時における「□同意する」欄にチェックすることによってお客様の同意を得たものとします。

お客様の端末に保存されている
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